David Lizano Avocat

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Une infection est nosocomiale
« sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge. »

Le Conseil d’Etat (1) et la Cour de cassation (2) ont précisé récemment leur définition de l’infection nosocomiale en indiquant que devait être considérée comme nosocomiale une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci « sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge. »  

L’exigence d’un lien entre d’une part une prise en charge et d’autre part l’infection apparait a priori évidente.

 

Toutefois, la formulation peut susciter certaines interrogations alors que les juges se sont gardés d’utiliser le concept de causalité juridique ou le concept médical d’imputabilité de l'infection à la prise en charge, notions ô combien débattues entre juristes et médecins. Les magistrats n’ont pas non plus repris la formule de l’article R6111-6 du Code de la santé publique qui définit l’infection nosocomiale comme celle « associée aux soins. » Les deux cours suprêmes ont préféré se référer à la notion d’origine de l'infection.

 

Si cette condition apparait parfaitement justifiée par l'esprit de la Loi (1), la nature du lien requis suscitera inévitablement des débats en pratique : que faut-il entendre par une infection qui a « une autre origine » que la prise en charge ? Quid d'une origine multifactorielle ? Ou d'une origine indirecte ou partielle ? (2)

Les décisions récentes des juges du fond démontrent également certaines difficultés, voire désaccords, s'agissant de situations médicales spécifiques (3).

 

1. La condition préalable d’un lien entre une prise en charge et l’infection

 

La précision apportée par le Conseil d’état et la Cour de cassation rappelle l’esprit de la Loi qui tend à n’indemniser que les conséquences dommageables d’accidents médicaux. L’existence d’un accident médical est un préalable, la condition sine qua non, de l’application de ce régime indemnitaire. 

D’ailleurs, la Loi KOUCHNER a inséré le régime d’indemnisation des infections nosocomiales dans un chapitre II intitulé « Risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé » (Articles L1142-1 à L1142-30 du Code de la santé publique).

Plus précisément, l’article L1142-1 du Code de la santé publique ne prévoit l’indemnisation que des « conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins » (L1142-1-I) ou les dommages « lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins » s’agissant des accidents non fautifs (L1142-1-II).

Le demandeur doit donc établir avant toute chose un fait accidentel, c’est-à-dire un évènement soudain, imprévu et indésirable qui résulte spécialement du fonctionnement du système de santé.

S’agissant d’une infection nosocomiale, cette condition d’accident est retenue dès lors :

  • Qu’elle résulte de l’accomplissement des actes de soins stricto sensu (ex. : bistouri mal nettoyé) ;

  • Ou qu’elle résulte de la simple exposition à l’environnement hospitalier largo sensu (ex : contamination par le voisin de chambre).

 

A l’inverse, le Législateur n’a pas prévu d’indemniser les préjudices qui résulteraient de l’évolution de la pathologie en elle-même (phénomène naturel) ou qui résulteraient d’un échec thérapeutique (le médecin n’a qu’une obligation de moyen).

C’est le sens de l’arrêt du Conseil d’état du 23 mars 2018 : une femme est victime d’un AVC et fait l’objet d’une hospitalisation. Au cours de cette hospitalisation, elle développe des infections qui entraînent son décès. Toutefois, même si l’infection est apparue en cours d’hospitalisation et alors même qu’il est prouvé qu’elle n’était ni présente, ni en incubation au moment de la prise en charge, l’expert a expliqué que ces infections n’étaient pas liées à la prise en charge médicale, mais aux mécanismes propres de l’AVC qui génèrent des difficultés de déglutition. Le fait que la patiente ait inhalé ses propres germes ne résulte pas d’un accident médical mais de la pathologie elle-même.

Il en résulte que ce n’est pas parce que la pathologie a rendu nécessaire l’hospitalisation que toute infection survenue lors de cette hospitalisation revêt un caractère nosocomial : elle peut trouver son origine dans un autre mécanisme que le fonctionnement du système de santé, en l’espèce un phénomène naturel lié à la pathologie elle-même.

2. La preuve de l’absence de lien entre la prise en charge et l’infection

 

La preuve de l’origine de la contamination peut être très complexe. Les juges et les experts ont facilité ce travail probatoire en instituant un système de présomptions fondées sur « des indices graves, précis et concordants » spécialement identifiés.

Ainsi, une infection est présumée nosocomiale si elle survient au moins 48H après le début de la prise en charge médicale. Ce délai est augmenté et peut être porté jusqu’à un an en cas de mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique (Exemple récent : Cour administrative d'appel de Bordeaux, 3 février 2022, n° 19BX03359).

Toutefois, ces présomptions sont simples et réfragables puisque le Conseil d’état et la Cour de cassation permettent aux défendeurs de rapporter la preuve que l’infection a une autre origine que la prise en charge (ce qui permet d’écarter ab initio la responsabilité de plein droit des établissements prévue à l’article L1142-1-I alinéa 2, ou l’obligation indemnitaire de l’ONIAM prévue à l’article L1142-1-1 du Code de la santé publique).

 

Quid d’une origine multifactorielle ? Quid d’un lien indirect ? Quid lorsque d’autres évènements s’intercalent entre la prise en charge et l’apparition de l’infection ?

 

Le défendeur doit prouver l’absence totale de lien avec la prise en charge :

Dans son arrêt du 6 avril 2022, la Cour de cassation précise que pour écarter le caractère nosocomial, le défendeur doit prouver l’absence totale de lien entre l’infection et la prise en charge (« ne permettant pas d'écarter tout lien entre l'intervention réalisée et la survenue de l'infection »).

A l’inverse, un lien quelconque, « le moindre élément de rattachement », même très ténu avec la prise en charge, ne permettra pas d’écarter la qualification nosocomiale (Infections nosocomiales : la Cour de cassation dans les pas du Conseil d'État – Paul Gaiardo, Maître de conférences, Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne – 10 mai 2022).

Le défendeur doit prouver que l’infection est absolument et totalement étrangère à la prise en charge.

 

La preuve de cette absence de lien doit être certaine, évidente et totale.

La jurisprudence administrative tient la même position. Le rapporteur indiquait dans ses conclusions sur l’affaire tranchée par le Conseil d’état en 2018 que cette hypothèse concerne uniquement « une pathologie qui se serait déclarée pendant une hospitalisation, dont il apparaitrait avec évidence qu’elle serait sans lien avec les soins ou le séjour. »

Tel n’est pas le cas lorsque « l'ONIAM se borne à alléguer que la victime a pu être contaminée lors d'une permission de sortie accordée les 31 octobre et 1er novembre 2009. Il n'apporte toutefois aucun commencement de preuve au soutien de ses allégations, alors que l'historique de maladie établi par les médecins du service de réanimation mentionne que Charlotte A... a présenté une fièvre de 38,2° dès le vendredi 30 octobre 2009. Ainsi, le décès de Charlotte A... est imputable à une infection nosocomiale. » (Cour administrative d'appel de Marseille - 21 octobre 2021 / n° 20MA01881).

 

A l’inverse, dès lors que la prise en charge a joué un rôle quelconque dans le processus infectieux, le caractère nosocomial doit être retenu.

 

Même si ce lien est indirect.

Même si le patient présentait des prédispositions pathologiques.

Même si l’origine de la contamination est endogène.

Même si l’origine de la contamination est multifactorielle.

 

Conseil d'État, 5ème - 6ème chambres réunies, 01/02/2022, 440852 : L’expert conclut que la péritonite est due à la rétractation de la colostomie : « cette infection devait être regardée, du seul fait qu’elle était survenue lors de la prise en charge (…) et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge (…), comme présentant un caractère nosocomial,  sans qu’il y ait lieu de de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, à savoir la rétractation de la colostomie, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante. »

 

Conseil d'État, Section, 23/03/2018, 402237, Publié au recueil Lebon : Le rapporteur indiquait dans ses conclusions : « vous ne remettrez pas en cause votre jurisprudence qui ne fait de l’état immunodéprimé du patient un obstacle à la reconnaissance du caractère nosocomial d’une infection » car « il ne pourra être invoqué un défaut de lien avec les soins prodigués. »

 

Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 6 avril 2022, 20-18.513, Publié au bulletin : « 9. Pour écarter le caractère nosocomial de l'infection contractée par [Z] [I], l'arrêt retient que celle-ci présentait un état cutané anormal antérieur à l'intervention caractérisé par la présence de plusieurs lésions, que le germe retrouvé au niveau du site opératoire correspondait à celui trouvé sur sa peau et que, selon l'expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues.

10. En se déterminant ainsi, par des motifs tirés de l'existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l'origine de l'infection ne permettant pas d'écarter tout lien entre l'intervention réalisée et la survenue de l'infection, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision. »

 

Cour d’appel de TOULOUSE, 4 avril 2022, RG N°19/05466 : « même si l’infection avait pu être favorisée par la pathologie de la patiente, liée à un état très affaibli, cette infection demeurait consécutive aux soins dispensés au sein de la clinique. »

 

Cour administrative d’appel de DOUAI, 26 avril 2022, n°20DA01982 : infection qui apparait plus de deux semaines après l’extubation mais consécutive à 42 jours de ventilation artificielle : « le décès de GC est directement imputable à cette pneumopathie alors même que celle-ci est apparue après son extubation et que sa survenue a été favorisée par l’altération de l’état général de l’intéressé… le décès est en lien direct et certain avec la pneumopathie d’origine nosocomiale. ». L’infection trouvait bien son origine dans la prise en charge. »

 

3. Les « cas limites »

 

Cas des plaies ouvertes :

CAA NANTES, 29 avril 2022, n°21NT01002 : cas d’une double infection : « l’infection par streptocoque du groupe B qu’a subi le requérant (…) a pour origine le caractère largement ouvert du site de la fracture dont a été victime l’intéressé à la suite de sa chute avec contamination par des bactéries de l’environnement. Dans ces conditions, elle a une origine étrangère à la prise en charge de MD par le centre hospitalier et ne présente pas de caractère nosocomial. » « En revanche, l’infection des fiches du fixateur externe par staphylocoque doré n’a pas de cause extérieure aux soins dispensés à MD par l’établissement public dès lors que le germe en cause s’est développé sur le fixateur externe posé le 8 mai 2014. L’infection par cette bactérie est, dès lors, survenue au décours d’un geste chirurgical et présente un caractère nosocomial, alors même que cette infection aurait été inévitable. »

CAA de Bordeaux, 14 avril 2022, n° 20BX00082 : Les deux expertises ont conclu que l'infection avait bien pour origine la colonisation d'une fiche du fixateur mis en place pour le traitement de la fracture. La circonstance que le staphylocoque aurait été issu de la cavité nasale du patient, qui n'est nullement établie, est sans incidence sur le lien entre les soins et son introduction dans l'os à l'occasion de ceux-ci, et le risque accru d'infection en lien avec le fixateur, au demeurant évalué à 5 % seulement, ne constitue pas une cause étrangère. Enfin, la thèse d'un lien entre l'infection et la fracture ouverte ayant nécessité l'hospitalisation, développée par l'expert judiciaire en réponse au dire de M. B, est en contradiction avec le dossier médical et l'expertise elle-même. Par suite, M. B est fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal n'a pas retenu le caractère nosocomial de l'infection.

 

Cas des hématomes opératoires :

Nosocomiale pour la Cour d'appel de Grenoble, 16 février 2021, RG N°19/04682 : « Si les Dr A et B ont conclu à l'absence de caractère nosocomial de l'infection, en estimant notamment qu'il n'y avait pas eu d'inoculum per opératoire lors de la reprise pour l'hématome le 28 mai 2014 sinon "l'infection aurait parlé beaucoup plus tôt et de manière plus bruyante", ils précisent néanmoins que "la présence de l'hématome en profondeur a favorisé le développement des germes, le sang coagulé étant un excellent milieu de culture" ce qui suppose que l'infection préexistait à l'évacuation de l'hématome. Au vu de l'ensemble de ces éléments, étant rappelé que le juge n'est pas lié par les constatations ou conclusions du technicien conformément à l'article 246 du code de procédure civile, l'infection en cause étant susceptible d'avoir été contractée dans le cadre de l'intervention du 28 avril 2014 comme de celle du 28 mai 2014 »

 

Pas nosocomiale pour la Cour d’appel de RENNES, 11 mai 2022, RG N°18/08141 : apparition 4 mois après la mise en place de la prothèse d’une infection : « le germe responsable de l’infection est commensal et qu’il s’agit d’un germe qui vit sur la peau et qui n’est pathogène que lorsqu’il traverse la peau’. Les germes situés sur sa peau ont pénétré par l’orifice d’évacuation de la collection provenant de l’hématome post opératoire et ont infecté cet hématome initialement stérile. Le germe en cause est un germe communautaire multisensible qui est propre à MI et qui n’est pas hospitalier. Le caractère nosocomial de l’infection dont MI n’est ainsi par rapporté et ce d’autant plus qu’aucun élément du dossier ne met en cause un quelconque dysfonctionnement dans la PEC de l’intéressé. »

 

Cas de la désunion d’une cicatrice après la prise en charge :

Cour de cassation, 22 novembre 2017, pourvoir n°16-26.551 : une patiente se voit implanter une prothèse mammaire. Quelques semaines après, du fait de la désunion de la cicatrice, l’implant est exposé à l’environnement extérieur et s’infecte. La lecture des motifs de la décision d’appel révèle que « l’infection est en lien direct avec la mise à nu, le 23 janvier 2009, de l’implant suite à la désunion de la cicatrice, et n’est pas, au regard de l’absence de toute infection antérieure à la rupture cicatricielle, en lien causal avec l’intervention chirurgicale du 5 novembre 2008. »

 

Cas de la rupture de la chaine de soins :

Cour d’appel d’AIX EN PROVENCE, 19 mai 2022 n°19/19454 : « l’ostéotomie de valgisation du 13/02/2014 a été suivie de l’apparition de fièvre le 26/02/2014 et d’une infection de la zone cicatricielle à compter du 28/02/2014, identifiée le 04/03/2014 comme étant une infection à staphylolocoque doré. » Toutefois, dans ce cas très particulier, l’expert n’a pas été en mesure de déterminer la porte d’entrée de l’infection. En effet, celle-ci pouvait trouver son origine aussi bien dans l’ostéotomie de valgisation que dans les soins prodigués par son épouse infirmière sans qu’on puisse s’assurer des bonnes conditions d’asepsie. Du fait de la rupture de la chaîne des soins appropriés sur une plaie orthopédique, la Cour a écarté la présomption d’infection à caractère nosocomial.

 

Cas de l’infection du nouveau-né par des germes maternels :

Cour administrative d'appel de NANTES, 9 avril 2021, N°19NT03104 : « 4. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport établi par l'expert gynécologue-obstétricien et le sapiteur pédiatre désignés par le juge des référés du tribunal administratif de Caen, et il n'est pas sérieusement contesté que le décès de Djessim F... a eu pour origine un choc septique survenu dans un contexte d'infection materno-foetale sévère le plus probablement due au germe Escherichia coli.

#4 5. D'une part, si une infection nosocomiale contractée par la mère et transmise à l'enfant par voie materno-foetale est, ainsi que le soutiennent les requérants, au nombre des infections qui sont susceptibles, sous réserve de la condition relative à l'ampleur du dommage, d'ouvrir droit à réparation des préjudices ayant résulté de la contamination de l'enfant au titre de la solidarité nationale en application des dispositions de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique, il ne résulte toutefois pas de l'instruction que Mme G..., qui a au surplus bénéficié d'une antibiothérapie préventive du 31 août 2014 jusqu'au moment de l'accouchement, aurait contracté une infection nosocomiale à l'occasion de sa prise en charge par le centre hospitalier de la Côte fleurie.

6. D'autre part, il ne résulte pas davantage de l'instruction que l'infection qui a causé le décès de Djessim F... serait directement imputable à l'un des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dont ce dernier ou sa mère ont fait l'objet au cours de l'accouchement ou dans le cadre de la prise en charge ultérieure du nouveau-né. Il est acquis par ailleurs, comme l'a précisé l'expert, que la mise en contact de l'enfant avec les germes commensaux présents dans l'organisme de la mère, au nombre desquels figure le germe Escherichia coli, constitue un phénomène naturel nécessaire au développement des compétences immunitaires de l'enfant, mais à l'occasion duquel peut se produire une infection materno-foetale précoce dont la survenance et les conséquences sont fonction tant de la nature toxique du germe en cause que des facultés immunitaires du nouveau-né. Il suit de là que, dans les circonstances de l'espèce, l'infection contractée par Djessim F... ne peut être regardée comme ayant un caractère nosocomial, de sorte que la solidarité nationale ne saurait être engagée. »