exclusions de garantie lombalgie hernie sciatalgie dorsalgie cervicalgie

La clause prévoyant une exclusion de garantie pour « autre mal de dos » n’est pas une clause formelle et limitée et ne peut donc pas être appliquée

Notre cabinet a obtenu à plusieurs reprises la condamnation de compagnies d’assurance qui refusent de garantir les emprunteurs en invoquant une clause qui est ambigüe et imprécise.

Or, il résulte de l'article L. 113-1 du code des assurances que les exclusions de garantie doivent être formelles et limitées.

Ainsi, une clause qui mentionne une exclusion de garantie pour des lombalgies, des sciatalgies, dorsalgies, cervicalgies « et autre mal de dos » n'est pas formelle et limitée.

En conséquence, cette clause est totalement inapplicable et ne peut pas être invoquée par l’assureur contre l’assuré, même si l'affection dont est atteint l'assuré est l'une des autres affections qui sont précisément énumérées par la clause.

C’est ce qui a été jugé par la Cour de cassation.

Les Faits

L’affaire opposait Monsieur X (l’Emprunteur) au CREDIT AGRICOLE (la Banque) et à la société CNP ASSURANCES (l’Assureur).

Monsieur X a souscrit, pour les besoins de sa profession d'agriculteur, quatre emprunts. Il a adhéré à l'assurance de groupe CNP ASSURANCES pour se prémunir contre les risques de décès, d'incapacité temporaire totale de travail d'invalidité absolue et définitive et contre le risque de perte totale et irréversible d'autonomie.

Une clause d'exclusion de garantie prévoyait que n’étaient pas couvertes « les incapacités et invalidités (qu'elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues) qui résultent : - de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie et autre "mal au dos". »

A la suite d'un accident du travail ayant provoqué des hernies discales avec lombosciatalgies et empêché Monsieur X de poursuivre son activité d’agriculteur, CNP ASSURANCES a invoqué les exclusions de garantie relatives aux pathologies lombaires prévues par les contrats d’assurance et a refusé la prise en charge des échéances des prêts.

Monsieur X, l’assuré, a engagé une procédure judiciaire contre la banque et l’assureur.

Première décision de justice

Dans un premier temps, Monsieur X a été débouté de ses demandes.

En effet, la Cour d'appel de Montpellier a énoncé :

Qu’une fois expurgés les termes « autre mal de dos », expression maladroite et imprécise, la clause redevenait parfaitement claire, formelle et limitée, pour le reste ;
Que la clause devait donc recevoir application pour ses termes résiduels (lombalgie, sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie).

Monsieur X a formé un pourvoi en cassation en soutenant que, dès lors que la clause est sujette à interprétation, elle n'est pas formelle ni limitée et doit être considérée totalement non écrite.

Pour Monsieur X, dès lors que la Cour d’appel avait dû interpréter la clause pour déterminer dans quelle mesure celle-ci était formelle et limitée, la Cour aurait dû constater sa nullité.

Réponse de la Cour de cassation

La Cour de cassation a cassé l’arrêt de la Cour de Montpellier et a fait droit à l’argumentation de Monsieur X en déclarant totalement inapplicable la clause litigieuse.

En effet, les dispositions de l’article L. 113-1 du code des assurances prévoient que les exclusions de garantie doivent être formelles et limitées.

Si tel n’est pas le cas, c’est toute la clause qui est réputée non écrite. Elle ne peut pas être opposé par l’assureur, y compris si les autres termes de la clause paraissent clairs.

Tel est le cas en l’espèce : même si Monsieur X a déclaré des lombosciatalgies, l’assureur ne peut pas opposer l’exclusion de garantie car la clause qui prévoit l’exclusion n’est pas claire, ni limitée.

La CNP ASSURANCES n’avait donc pas le droit de dénier sa garantie pour Monsieur X.

C’est la totalité de la clause qui est privée d’effet et l’assureur doit mettre en œuvre les garanties prévues au contrat.

David LIZANO, avocat au Barreau de Nantes

Je défends les victimes de dommages corporels et leurs proches, aidants familiaux ou autres, dans les actions indemnitaires contre les tiers responsables et leur assureur : je représente les victimes en situation de handicap pour obtenir l'indemnisation de tous les préjudices subis.

J'interviens principalement dans les Pays-de-la-Loire, en Bretagne mais aussi dans toute la France et dans les DOM.

Des compétences reconnues en dommage corporel :

Je suis titulaire du DIU « Réparation Juridique du Dommage Corporel » délivré par les facultés de médecine de Nantes et Angers. Dans ce cadre, j'ai publié un mémoire sur les Préjudices professionnels des jeunes victimes dans la revue Médecine et Droit.

En octobre 2022, j'ai obtenu la 1ère place du DU « Contentieux Médical » délivré par l'Université Paris Cité consacrant les compétences de mon cabinet pour la maîtrise des procédures liées aux accidents médicaux.

J'enseigne également le Droit du dommage corporel aux étudiants du Master 2 Droit des Assurances de l'Université du Mans.

J'ai effectué mes études à l'Université de Bretagne Sud à Vannes (Licence en Droit) puis à la Faculté de Droit de Nantes (Master), avant d'intégrer l'Ecole des Avocats du Grand Ouest où j'ai obtenu le Certificat d'aptitude à la profession d'avocat (CAPA).

J'ai prêté serment en tant qu'avocat le 5 décembre 2014 à la Cour d'Appel de Rennes.

Mes domaines d'intervention :

Victimes d'accidents de la circulation et d'accidents trajet-travail (Loi Badinter, garantie conducteur, motard, cycliste, piéton, passager, etc.) ;
Victimes d'erreurs médicales ou d'infections nosocomiales (Responsabilité d'un hôpital, du CHU, d'une Clinique privée, d'un médecin libéral) ;
Victimes d'aléas thérapeutiques / d'accidents non fautifs (procédure devant la CCI, indemnisation par l'ONIAM) ;
Victimes d'agressions (violences volontaires ou blessures involontaires, etc.) ;
Victimes d'accidents de la vie privée (sport, travaux, responsabilité civile des parents, responsabilité du propriétaire d'un animal, etc.) ;
Victimes d'accidents du travail (faute inexcusable de l'employeur).

Mon rôle en tant qu'avocat en dommage corporel :

Préparation et accompagnement à l'expertise médicale, demande de contre-expertise, chiffrage et négociations des indemnités, gestion des procédures amiables et des procédures judiciaires devant les tribunaux compétents.

L'avocat en dommage corporel manie les différents outils médico-légaux pour éviter les pièges de la procédure (prescription, minimisation des préjudices, etc.).

La clause prévoyant une exclusion de garantie pour « autre mal de dos » n’est pas une clause formelle et limitée et ne peut donc pas être appliquée

Les Faits

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L’affaire opposait Monsieur X (l’Emprunteur) au CREDIT AGRICOLE (la Banque) et à la société CNP ASSURANCES (l’Assureur).

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Une clause d'exclusion de garantie prévoyait que n’étaient pas couvertes « les incapacités et invalidités (qu'elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues) qui résultent : - de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie et autre "mal au dos". »

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Monsieur X, l’assuré, a engagé une procédure judiciaire contre la banque et l’assureur.

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Première décision de justice

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Dans un premier temps, Monsieur X a été débouté de ses demandes.

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En effet, la Cour d'appel de Montpellier a énoncé :

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Qu’une fois expurgés les termes « autre mal de dos », expression maladroite et imprécise, la clause redevenait parfaitement claire, formelle et limitée, pour le reste ;

Que la clause devait donc recevoir application pour ses termes résiduels (lombalgie, sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie).

Monsieur X a formé un pourvoi en cassation en soutenant que, dès lors que la clause est sujette à interprétation, elle n'est pas formelle ni limitée et doit être considérée totalement non écrite.

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Pour Monsieur X, dès lors que la Cour d’appel avait dû interpréter la clause pour déterminer dans quelle mesure celle-ci était formelle et limitée, la Cour aurait dû constater sa nullité.

Réponse de la Cour de cassation

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La Cour de cassation a cassé l’arrêt de la Cour de Montpellier et a fait droit à l’argumentation de Monsieur X en déclarant totalement inapplicable la clause litigieuse.

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En effet, les dispositions de l’article L. 113-1 du code des assurances prévoient que les exclusions de garantie doivent être formelles et limitées.

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Si tel n’est pas le cas, c’est toute la clause qui est réputée non écrite. Elle ne peut pas être opposé par l’assureur, y compris si les autres termes de la clause paraissent clairs.

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Tel est le cas en l’espèce : même si Monsieur X a déclaré des lombosciatalgies, l’assureur ne peut pas opposer l’exclusion de garantie car la clause qui prévoit l’exclusion n’est pas claire, ni limitée.

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La CNP ASSURANCES n’avait donc pas le droit de dénier sa garantie pour Monsieur X.

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C’est la totalité de la clause qui est privée d’effet et l’assureur doit mettre en œuvre les garanties prévues au contrat.

David LIZANO, avocat au Barreau de Nantes

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Je défends les victimes de dommages corporels et leurs proches, aidants familiaux ou autres, dans les actions indemnitaires contre les tiers responsables et leur assureur : je représente les victimes en situation de handicap pour obtenir l'indemnisation de tous les préjudices subis.

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J'interviens principalement dans les Pays-de-la-Loire, en Bretagne mais aussi dans toute la France et dans les DOM.

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Des compétences reconnues en dommage corporel :

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J'enseigne également le Droit du dommage corporel aux étudiants du Master 2 Droit des Assurances de l'Université du Mans.

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J'ai effectué mes études à l'Université de Bretagne Sud à Vannes (Licence en Droit) puis à la Faculté de Droit de Nantes (Master), avant d'intégrer l'Ecole des Avocats du Grand Ouest où j'ai obtenu le Certificat d'aptitude à la profession d'avocat (CAPA).

J'ai prêté serment en tant qu'avocat le 5 décembre 2014 à la Cour d'Appel de Rennes.

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Mes domaines d'intervention :

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Victimes d'accidents de la circulation et d'accidents trajet-travail (Loi Badinter, garantie conducteur, motard, cycliste, piéton, passager, etc.) ;

Victimes d'erreurs médicales ou d'infections nosocomiales (Responsabilité d'un hôpital, du CHU, d'une Clinique privée, d'un médecin libéral) ;

Victimes d'aléas thérapeutiques / d'accidents non fautifs (procédure devant la CCI, indemnisation par l'ONIAM) ;

Victimes d'accidents de la vie privée (sport, travaux, responsabilité civile des parents, responsabilité du propriétaire d'un animal, etc.) ;

Victimes d'accidents du travail (faute inexcusable de l'employeur).

Mon rôle en tant qu'avocat en dommage corporel :

Préparation et accompagnement à l'expertise médicale, demande de contre-expertise, chiffrage et négociations des indemnités, gestion des procédures amiables et des procédures judiciaires devant les tribunaux compétents.

L'avocat en dommage corporel manie les différents outils médico-légaux pour éviter les pièges de la procédure (prescription, minimisation des préjudices, etc.).